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労災認定基準と個別のガイドラインまとめ~労務リスク低減のためにできること

労働災害、いわゆる労災には、大きく分けて業務中の事故・事件である「業務災害」と、通勤中の事故・事件である「通勤災害」とがあります。

いずれも、労働者災害補償保険法により、労働者災害補償保険(以下「労災保険」)の給付対象となる傷病について、その範囲が定められています。同じ傷病でも、他の医療保険と取り扱いが異なる点、保険給付の対象外となるケースなどについてまとめました。

業務災害認定の2大要素 ~業務遂行性・業務起因性~

業務災害を認定するにあたってポイントとなるのが「業務遂行性」と「業務起因性」の2つです。

業務遂行性とは

労働者と事業主との間で労働契約関係が認められたうえで発生した災害であることをいいます。

業務起因性とは

業務と病気や怪我との間に因果関係があることをいいます。

つまり業務遂行性が前提としてあるうえで、業務起因性がなければ業務災害には認められないのです。もう少し具体的に見てみましょう。次のように、業務上における負傷といってもケースによってその判断基準はことなります。

  • 勤務時間中や残業中に事業所内で仕事をしている場合

    業務や事業所内の施設や設備の管理状況が負傷の原因となっている可能性が高いので、業務災害と認められます。しかし、事業所内であっても、労働者の私的行為によるものや、故意によるもの、個人的な恨みによって暴行を受けた場合などは認められません。

  • 同じ事業所内であっても昼休みなど仕事をしていない時の場合

    この時間に私的行為を行っていた場合は、業務災害にはなりませんが、施設や設備の管理状況が原因となっている場合は業務災害と認められます。

  • 出張など仕事に従事しているものの事業所内にはいない場合

    前項と同様、私的行為によるものでないなど、特段の事情がない限り業務災害と認められます。

ここでのポイントは、事業主と労働契約を結び、事業主の管理下にあるかどうかということです。

通勤災害認定の視点~「通勤」とはいかなるものか~

続いて通勤時の災害である通勤災害について紹介します。通勤災害と判断されるには通勤中でなければいけません。この場合に該当する要件とは以下の3点です。

  1. 住居と就業場所との往復
  2. 就業場所から他の就業場所への移動
  3. 単身赴任先と帰省先との間の移動

これらに該当し、合理的な経路と方法で行われる移動が通勤と認められます(業務性を帯びるものを除く)。しかし、移動の経路から逸脱、または途中で私的行為を挟んで通勤を中断した場合、私的行為以降の移動は通勤と認められません。

一方で、日常的に必要とされ、厚生労働省令によって認められている行為(日用品の購入など)によって通勤を中断、または逸脱した場合、その間は通勤と認められないものの、その行為の終了後は再び通勤と認められます。

そのため、「就業場所からの退勤経路上(通勤◯)」→「中断・逸脱中(通勤×)」→「住居までの退勤経路上(通勤◯)」となります。この際のポイントは、中断と逸脱の行為が認められたものであるかどうかということです。

労働災害として認定される疾病例と健康保険との違い

事業所における疾病が全て業務災害になるわけではありません。業務災害の疾病と認められるには、以下の3つの要件を満たしていなければいけません。

  1. 勤務場所に有害因子があること(化学物質、体に過度の負担がかかる作業、病原体など)
  2. 健康障害を起こすほどの有害因子にさらされたこと(有害因子の量、さらされた期間が健康障害を起こすに足りると認められること)
  3. 発症に至る経緯、病態が医学的観点からみて妥当であること

これらのポイントを踏まえると、たとえ事業所内で心筋梗塞を起こしたとしても、それが3つの要件を満たしていなければ労働災害の疾病とは認められないということになります。

では、疾病にかからなければ労働災害かどうかはわからないのでしょうか?
これに関しては必ずしもそうではありません。業務災害によるものと認められる可能性のある疾病に関しては「労働基準法施行規則」によって定められているほか、通勤災害によるものと認められる可能性のある疾病に関しては「労災保険法施行規則」で定められています。

また、実際に労働災害が認められ、治療を受けることになった際、適用される保険についても次のような注意が必要です。

  • 労働災害の治療を受ける場合

    労働災害の場合は労災保険の給付対象となるため、健康保険の適用を受けることはできません。なお、間違って健康保険の給付として治療を受けた場合は、健康保険が負担している医療費(7割)を協会けんぽへ返してから労災保険給付を受ける手続き、または医療機関において労災保険に切替る手続きのいずれかをしなければいけないので注意してください。

労災認定個別のガイドライン~精神・脳・心臓疾患~

ここまで労働災害に関して、業務災害、通勤災害について紹介してきました。冒頭でも説明したように、労災と認められるためには基本的に「業務遂行性」と「業務起因性」や通勤の定義に基づいていなければいけません。また、労災となる傷病も定められています。

一方で、その認定の判断にあたり高い専門性を要する疾病については、上記以外の個別の基準が精神疾患、脳や心臓疾患に関して定められています。

精神疾患の場合

対象となる疾病が業務による心的負荷と認められることがポイントとなります。このとき判断基準となるのが、過度の心理的負担がかかっていたかどうかです。具体的には業務上の事故や災害の体験、仕事での失敗、仕事の量や質、業務上の役割や地位の変化、対人関係などポイントが細分化されています。

また、業務による心理的負荷が原因の精神疾患と判断される要件として、次のことが挙げられています。

  • 対象疾病の発病の有無
  • 発病の時期および疾患名について明確な医学的判断があること
  • 当該対象疾病の発病の前、概ね6ヶ月の間に業務による強い心理的負荷が認められること

脳や心臓疾患の場合

定められた疾病を発症した原因が異常な出来事に遭遇したことや、短期間の過重業務、長期間の過重業務であるかどうかがポイントとなります。このポイントについては、下記で具体的に説明します。

【異常な出来事】
極度の緊張や恐怖などの精神的負担を引き起こす予測困難なこと、緊張にともなう身体的な負担を引き起こす予測困難なこと、作業環境の変化などを指します。

【短期間の過重業務】
発症前の概ね1週間以内において、日常業務と比べて特に過重に身体や精神に負担をかける業務を指します。

【長期間の過重業務】
発症の概ね6ヶ月前から恒常的な長時間労働によって心身に負担がかかっていることを指します。

精神疾患と脳や心臓疾患については、以上で説明したほかにも対象となる疾病について、判断基準とその要件について細かく定められています。これについては厚生労働省のホームページ「精神障害の労災認定」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken04/120427.html)、「脳・心臓疾患の労災認定―「過労死」と労災保険」(http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/rousai/040325-11.html)をご参考ください。

まとめ

ここまで労働災害と認められる基準について紹介してきました。長時間労働の見直しによって、精神的な負担を軽減するなどの対策を立てることで防げるものもありますが、労働災害はいつ起きてもおかしくないものです。

一方で、労働災害が発生した場合に何をするべきか、労働災害の認定基準を満たしているのかを把握しておくことは、労務担当者にとって大切なことです。今回紹介した基準を参考にしてみてください。

社会保険労務士事務所そやま保育経営パートナー

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