傷病手当金支給申請書の書き方｜医師・事業主・本人の記入例を紹介

この記事でわかること

• 傷病手当金支給請書の書き方・記入例（被保険者/事業主/医師別）
• 傷病手当金申請の流れ
• 傷病手当金申請にあたり必要な添付書類

健康保険傷病手当金支給申請書とは

傷病手当金の受給申請に必要な書類！もらい方はダウンロード

健康保険傷病手当金支給申請書│全国健康保険協会

健康保険傷病手当金支給申請書とは、傷病手当金の受給申請に必要な書類です。

労働者から、業務外での病気やケガによって就業ができない旨の報告があったら、事業主（会社側）が傷病手当金支給申請書をダウンロードしましょう。

必要事項の記入は被保険者（労働者）にお願いし、加入する保険者（協会けんぽや組合健保）に申請します。

傷病手当金の申請は、被保険者からの申請も可能ですが、一般的に事業主（会社側）がおこないます。

また傷病手当金の申請には、傷病手当金支給申請書以外にも、提出が必要な添付書類があるケースもあります。

そもそも傷病手当金とは

傷病手当金とは、病気やケガによる休業中に被保険者とその家族の生活を保障する制度です。会社を連続して休んだ3日間（待期期間）を経て、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

傷病手当金の支給期間は最長1年6カ月で、以下の条件をすべて満たす健康保険の被保険者が受給できます。なお、任意継続被保険者には支給されません。

傷病手当金の支給条件

• 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
• 仕事に就くことができないこと
• 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
• 休業した期間について給与の支払いがないこと

傷病手当金としてもらえる金額は、下記の計算式で算出します。

傷病手当金の受給額

１日あたりの金額＝直近12カ月の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2（休業した日単位で支給）

【記入例あり】健康保険傷病手当金支給申請書の書き方

健康保険傷病手当金支給申請書の記入用紙は、計４枚です。

傷病手当金支給申請書「被保険者用」の書き方・記入例

被保険者用の記入用紙は、全部で2枚あります。1枚目には、被保険者情報・振込先指定口座・受取代理人（被保険者が申請できない場合）を記入します。

健康保険傷病手当金支給申請書（1枚目）│全国健康保険協会

被保険者の記入項目（1枚目）

1. 被保険者情報（被保険者の記号・番号、生年月日、氏名・印、住所）
2. 振込先指定口座（金融機関名称、預金種別、口座番号、口座名義、口座名義の区分）

2枚目の被保険者用の記入用紙には、申請内容・確認事項をそれぞれ記入します。

健康保険傷病手当金支給申請書（2枚目）│全国健康保険協会

被保険者の記入項目（2枚目）

1. 被保険者氏名
2. 申請内容（傷病名）、初診日、病気・ケガの選択、申請期間（療養で休んだ期間）、仕事内容
3. 確認事項（各質問項目を記入）

なお、労災保険の休業補償給付や健康保険の資格を喪失している、公的年金（老齢退職年金・障害基本年金）を受給している場合は、支給停止（支給調整）がおこなわれる場合があります。

傷病手当金支給申請書「事業主用」の書き方・記入例

傷病手当金支給申請書の事業主用の記入用紙（3枚目）には、事業主が証明するべき項目（被保険者氏名や勤務状況・事業者情報）を記入します。

健康保険傷病手当金支給申請書（3枚目）│全国健康保険協会

事業主の記入項目（3枚目）

• 被保険者名
• 勤務状況
• 賃金の支給有無、給与の種類、賃金計算、支給した（する）賃金内訳
• 事業主所在地・名称、事業主名、電話番号、印

傷病手当金支給申請書「療養担当者用（医師記入欄）」の書き方・記入例

傷病手当金支給申請書の療養担当者（医師）用の記入用紙（4枚目）には、患者氏名や傷病名・発病または負傷の年月日を記入します。

健康保険傷病手当金支給申請書（4枚目）│全国健康保険協会

療養担当者の記入項目（4枚目）

• 患者氏名
• 傷病名、初診日（療養の給付開始年月日）、発病または負傷の年月日
• 労務不能と認めた期間、うち入院期間
• 発病または負傷の原因、療養費用別、転帰、診療実日数、主たる症状および経過、その他
• 医療機関の所在地・名称、医師の氏名

事業主必見！傷病手当金の申請の流れ

傷病手当金支給申請書の提出先は協会けんぽ・健康組合

傷病手当金の申請は、事業主（会社側）がおこなうことが一般的です。以下の流れで申請手続きを進めましょう。

傷病手当金の申請の流れ

1. 労働者が業務外の病気やケガにより就業できない旨を報告
2. 傷病手当金支給申請書をダウンロード
3. 被保険者が被保険者用記入用紙を記入
4. 療養担当者（医師）が療養担当者用記入用紙を記入
5. 事業主が事業主用記入用紙を記入
6. 添付書類の準備
7. 協会けんぽ・健保組合へ支給申請

傷病手当金の受給申請に必要な添付書類

該当の傷病が「ケガ」の場合、負傷原因届が必要です。その他にも以下の条件に該当する場合、それぞれ添付書類が必要です。申請時に必要な書類に不備がないかを確認しましょう。

【参考】健康保険傷病手当金支給申請書│全国健康保険協会

支給申請後、審査がおこなわれ、支給が決定した場合は支給決定通知書が送付されます。

また、傷病手当金の申請は電子申請が可能です（その他、窓口・郵送でも可）。特定の法人は、健康保険の一部手続きにおいて、電子申請が義務化となっています。

大企業の利用比率が多い健保組合は、APIに対応した人事・労務ソフトの利用が不可欠でしょう。

まとめ

傷病手当金の申請は、一般的に事業主がおこないます。

労働者が傷病手当金の受給を希望する場合、健康保険傷病手当金支給申請書のダウンロードし必要事項を記入の上、提出・申請まで適切に対応しましょう。

傷病手当金は、老齢基礎年金や休業補償給付、出産一時金を受給している場合、支給停止（支給調整）になる場合があります。

また、特定の法人は健康保険の一部手続きが電子申請義務化となっています。健保組合はAPIに対応した人事・労務ソフトの利用の場合のみ、電子申請が可能です。